دیابت ملیتوس دوران بارداری

دیابت ملیتوس بارداری یا GDM از عوارض شایع دوران بارداری است . دیابت ملیتوس بارداری  به معنای هرگونه سطح غیر مجاز گلوگز خون با بارداری است و یا در طی بارداری برای اولین بار شناخته شود. دیابت ملیتوس بارداری  باعث احتمال بروز خطر برای مادر و جنین می شود . برخی از این خطرات حتی تا پایان عمر با مادر و فرزندش خواهند ماند . عوارضی که مادر را تهدید می کند شامل موارد زیر است : پر اکلامسی ، بحرانهای افزایش قند خون ، عفونت ادراری که ممکن است باعث ورم کلیه شود ،نیاز به انجام عمل سزارین ، ناخوشی های ناشی از  زایمان،عمل جراحی باعث افزایش خطر بروز دیابت آشکار در فرد، احتمال ابتلا به بیماری های قلبی و عروقی مثل افزایش فشار خون و افزایش چربی خون.

مادرانی که دچار دیابت ملیتوس بارداری بوده اند 50% احتمال بروز دیابت نوع II تا 20 سال پس از تشخیص دیابت ملیتوس بارداری  وجود دارد . افزایش قند خون مادر باعث می شود قند بیشتری به جنین برسد که منجر به افزایش انسولین در خون جنین و در نهایت رشد بیشتر او می شود . افزایش رشد جنین عوارضی دارد که از جمله آنها می توان به افزایش آسیبهای زایمانی ، افزایش جراحی های سزارین و نیز خطرات دراز مدت مثل افزایش قند خون و چاقی اشاره کرد . از عوارض دیگری که در جنین بصورت فوری بروز می کند: کاهش قند خون ، افزایش بیلیروبین ، سندرم دیسترس تنفسی ،  کاردیومایوپاتی و کاهش کلسیم. وجود خطرات فراوان در این بیماری نشانه درجه اهمیت در شناسایی و دسته بندی آن با آزمایشات مناسب و تشخیص و مداخلات درمانی جهت کنترل قند خون بارداری و در نهایت رسیدن به سطح مطلوب قند خون است.

اپیدمیولوژی و پاتولوژی :

دیابت ملیتوس بارداری یکی از رایج ترین عوارض متابولیکی بارداری است . دیابت ملیتوس بارداری  در 14%  حاملگی ها رخ می دهد که این درصد حدوداً 200 هزار مورد در سال در ایالات متحده می باشد . همانطور که در دیابت نوع II  در دهه های اخیر افزایشی مشاهده می شود برای دیابت ملیتوس بارداری نیز شیوع بیشتری ثبت شده است . در بین سالهای 1994 تا 2002 شیوع دیابت ملیتوس بارداری دو برابر شده است . احتمالاً دلیل افزایش دیابت ملیتوس بارداری  دقیق تر شدن آزمایشات و ابزار تشخیص است و نیز همانطور که شاهد رشد میزان چاقی در افراد در ایالات متحده هستیم که دلیل آن مصرف بیشتر غداهای پرکالری و نوع زندگی کم تحرک است . علائم پاتولوژیکی که در دیابت ملیتوس بارداری بروز می دهد مشابه علائم دیابت نوع II است که شامل مقاومت انسولینی و اختلال در ترشح انسولین است . مکانیزم دقیق این علائم در GDM هنوز ناشناخته است .

همه افراد باردار با افزایش عمر بارداری افزایشی در مقاومت انسولین و نیز ترشح انسولین خواهند داشت . عضلات اسکلتی در بـدن منبع آزاد کـردن گلوکـز هستند کـه در حین بـارداری در برابر انسولین مقـاوم می شوند. این مقاومت انسولینی از اواسط بارداری شروع و تا پایان حاملگی ادامه می یابد. در خانمهای باردار 200 تا 250 درصد افزایش ترشح انسولین وجود دارد که دلیل آن فقط تعادل قندخون مادر است . این تغییرات متابولیکی طبیعی است و منجر به فراهم شدن تغذیه مناسب برای جنین می شود . اگر چنانچه ترشح انسولین در بدن مادر به اندازه افزایش نیاز دوران بارداری نباشد GDM رخ می دهد . دلایل عدم عملکرد مناسب pancreatic β-cell و همراهی آن با کاهش ترشح انسولین در GDM به سه گروه دسته بندی می شود که این سه گروه شامل موارد زیر است :

1-      خود ایمنی

2-      Monogenic

3-      زمینه مقاومت انسولینی فرد

همچنین برخی عوامل جسمانی مادر مثل چاقی نیز در این مقاومت انسولینی تاثیر گذارند . فاکتورهای جسمی مادر و میزان دخالت آنها در مقاومت انسولینی دقیقاً مشخص نیست . هورمونهای وابسته به جفت نیز در این مقاومت انسولینی دخالت دارند . جفت مستعد تولید محیطی از هورمونها و سیتوکینها بطور مستقل است . از سیتوکینهای تولید شده جفت می توان به tumor necrosis factor alpha (TNFa), resistin, leptin اشاره کرد که به عنوان عامل مقاومت انسولینی در GDM شناخته شده اند . مهمترین هورمونهای جفت شامل HCS ، cortisol ، استروژن ، پروژسترون ، hpGH می باشند . میزان HCS در طول بارداری افزایش پیدا می کند و موجب افزایش ترشح انسولین از پانکراس مادر می شود . ترشح بیش از حد hpGH از جفت به طور چشمگیری موجب بالا رفتن مقاومت انسولینی می شود . گمان می شود عوامل ذکر شده (از طرف جفت یا مادر) موجب ایجاد ناهنجاری در مسیرهای سیگنال انسولین و در نتیجه کاهش تجزیه گلوکز و در نهایت افزایش مقاومت انسولینی می شوند ، ولی فرآیند مولکلولی بطور دقیق مشخص نیست .

شناسایی و تشخیص :

بیانیه ADA (انجمن دیابت آمریکا) در سال 2004 استانداردهایی را جهت بررسی و تشخیص GDM بیان می دارد که در واقع استانداردهای مراقبتهای پزشکی دیابت 2009 است . با توجه به خطراتی که GDM برای سلامت مادر و جنین ایجاد می کند بررسی و تخمین خطر GDM باید در اولین معاینات بارداری و قبل از تولد نوزاد صورت  پذیرد . تخمین ریسک GDM به سه دسته ریسک بسیار بالا ، ریسک بالا یا متوسط و ریسک پائین تقسیم بندی می شود . زنان با ریسک خیلی بالا و ریسک پائین در جدول شماره 1 مشخص شده اند . دسته زنان با ریسک متوسط کسانی هستند که معیارهای ریسک پائین را ندارند و شامل افراد با ریسک بالایی هستند که در معاینات و بررسی های اولیه علائم وجود GDM را ندارند .

بیمارانی که در گروه ریسک بالا هستند باید به سرعت بعد از تشخیص بارداری تحت بررسی قرار گرفته آزمایشات تشخیص GDM روی آنها انجام گیرد . چنانچه آزمایشات اولیه منفی بود این افراد در گروه ریسک متوسط قرار می گیرند و باید در 24 تا 28 هفتگی بارداری تحت آزمایشات 1 مرحله یا 2 مرحله ای قرار گیرند . زنان گروه ریسک متوسط در 24 تا 28 هفتگی بارداری تست خواهند شد . زنانی که در گروه ریسک پائین قرار دارند نیازی به انجام تست ندارند .

جدول I

    

در حال حاضر دو روش برای تشخیص GDM وجود دارد : one-step approach و two-step approach که هر دو در جدول شماره 2 بیان شده اند . با توجه به کشف فوق یک گروه بین المللی شامل انجمن های دیابت و زایمان های چند قلویی و ADA در حال کار روی استاندارد کردن تستهای تشخیص GDM هستند تا بدین وسیله بتوانند بطور معقولی GDM را تشخیص دهند .

جدول II

 

قند خون مناسب و درمان GDM :

پنجمین کنفرانس بین المللی GDM بهترین غلظت گلوکز در خون مادر را بدین صورت تعیین کرد :

گلوکز ناشتا کوچکتر مساوی mg/dl95 به همراه گلوکز یک ساعت بعد از غذا کمتر از 140 ، گلوکز 2 ساعت بعد از غذا کوچکتر از mg/dl 120 ، شناسایی و درمان هر چه سریعتر GDM به کمتر کردن ناخوشی ها و مرگ و میر نوزادان کمک می کند . با وجودیکه درمان غیر دارویی مبنای درمانهای GDM است اما در مواردی که درمان غیر دارویی مناسب نباشد داروهایی نظیر انسولین و داروهای کاهنده قند خون خوراکی استفاده می شود .

اندازه گیری قند خون مادر :

بیانیه 2004 ADA زنان را تشویق می کند تا خودشان قند خون (SMBG)خود را اندازه گیری کنند. برای اندازه گیری قند خون پارامترهایی وجود دارد از جمله ابزار مورد استفاده ، دفعات خون گیری و زمان خون گیری که هیچیک از موارد فوق به طور دقیق قابل تعیین نیست (یعنی بهترین زمان ، بهترین وسیله و دفعات مناسب) که زمینه تحقیق در این مورد بسیار وجود دارد . بیانیه 2009 ADA در مورد استانداردهای درمانی پیشنهاد می کند برای هر بیمار بطور جداگانه وسیله اندازه گیری قندخون، زمان و تناوب آن متفاوت است . هدف ثابت نگه داشتن قند خون و جلوگیری از بروز افت قند خون یا بالا رفتن قند است . معمولاً پیشنهاد می شود هر بیمار 3 تا 4 بار در روز قند خون خود را اندازه بگیرد . بیانیه 2009 استانداردهای درمـان ADA دقیقاً بیان نمی کند که قند خون بیمار به طور ناشتا و یا بعد از غذا گرفته شود .ADA بطور ساده بیان می کند که برای رسیدن به قند مطلوب بعد از غذا قند بیمار نیز بعد از غذا اندازه گیری شود .

مطالعه ای توسط آقای De veciana  و همکاران صورت گرفته که طبق آن اندازه گیری قند خون (SMBG) در بیماران GDM باید شامل قند خون ناشتا ـ قند قبل از غذا و قند بعد از غذا باشد که این امر به کنترل قند خون خانمهای مبتلا به GDM که نیاز به انسولین دارند کمک می کند و همچنین باعث کاهش عوارض برای مادر و نوزاد می شود . اندازه گیری قند خون بعد از غذا برای استفاده از  روشهای دیگر درمان نیز اهمیت دارد و مانع از رشد بیش از حد جنین و کاهش تعداد سزارین ها می شود بعلاوه اینکه در کنترل قند خون نیز موثر است .در حال حاضر تحقیقات زیادی در مورد مقایسه روشهای اندازه گیری قند خون بطور پیوسته و اندازه گیری منقطع یا SMBG وجود دارد . بر طبق تحقیقی که توسط Kestial  و همکاران صورت گرفته روش اندازه گیری قند خون پیوسته تعداد دفعات افزایش قند خون را بیشتر از روش SMBG در اختیار پزشک قرار می دهد . برای به نتیجه رسیدن ، هر چه آزمایشات دقیق تر باشند بهتر می توان تخمین زد که آیا روش اندازه گیری پیوسته قند خون در درمانهای قند خون بالا منجر به کاهش رشد بیش از حد نوزاد و یا سایر خطرات طی بارداری می شود یا خیر . تحقیق دیگری که بر مبنای روش پیوسته انجام گرفته بیان میدارد احتمال دارد ، اطلاعاتی که در روش اندازه گیری پیوسته قند خون بدست می آید شامل قند خون بالا بعد از مصرف غذا و یا افزایش قند خون در طول شب overnight باشد . توصیه می شود بیماران در مورد نحوه استفاده صحیح از دستگاههای اندازه گیری قند خون و نحوه کار در روش SMBG آموزش ببینند . مزیت دیگری که کاربرد روش SMBG برای بیماران GDM دارد این است که به آنها قدرت و توانایی عکس العمل در حالت قند خون غیر طبیعی را می دهد که خود منجر به کم شدن عوارض آن برای مادر و جنین می شود .

روشهای درمانی غیر دارویی :

رژیم درمانی یا MNT یک روش درمانی استاندارد برای همه بیماران GDM است . در این روش بطور کلی برای بیماران هیچ محدودیت غذایی وجود ندارد (مگر اینکه در مورد افراد خاص جداگانه صحبت شود) . MNT شامل همه مواد غذایی و کالری لازم برای حداقل نیاز حاملگی است طوری که رشد جنین نرمال باشد و برای مادر افزایش بییش از حد وزن یا کمبود وزن ایجاد نشود .

روش MNT روش مناسبی است که توسط یک متخصص رژیم درمانی یا کسی که تجربه درمانی GDM دارد تجویز می شود . انستیتو تحقیقات دارویی برای مادران چاق افزایش وزن بارداری را 15 پوند و برای مادران کم وزن 40 پوند پیشنهاد می دهد . در هر صورت هیچ استاندارد مشخصی برای MNT و افزایش وزن مادران مبتلا به GDM در کتب پزشکی وجود ندارد . روش غیر دارویی دیگری که مطرح است شروع ورزش در حین بارداری یا ادامه آن طی بارداری برای مدت روزانه 30 دقیقه است . البته در صورتیکه منع پزشکی برای مادر وجود نداشته باشد .

روشهای درمان دارویی :

درمان دارویی بر اساس اندازه گیری قند خون مادر با در نظر گرفتن میزان رشد جنین یا بدون توجه به آن است . با اندازه گیری شکم جنین (Fetal abdomen) بوسیله ابزار اولتراسوند در سه ماهه دوم بارداری یا اوایل سه ماهه سوم و سپس تکرار آن هر 2 الی 4 هفته درمان دارویی تعیین می شود .

ADA زمانی انسولین تراپی یا درمان با انسولین را مطرح می کند که جنین رشد بیش از حد داشته و یا قند خون مادر در محدوده مناسب ثابت نباشد. از نظر ADA زمانی قند خون مادر مناسب نیست که SMBG برای حالت ناشتا (FPG) بزرگتر از mg/dl 150 ، قند یک ساعت بعد از غذا بزرگتر از 155 و قند دو ساعت بعد از غذا بزرگتر از 130 باشد .

انسولین :

انسولین تنها دارویی است که از نظر FDA برای درمان دیابت بارداری تائید شده البته در زمانی که MNT برای درمان کفایت نکند . انسولین انسانی (regular, NPHانسولین) کمتر از انسولینهای دیگری که در اختیار هستند ایمونوژنیک می باشند. در هر صورت lispro و aspart از نظر تولید آنتی بادی (هم از نظر سرعت و هم مقدار) با انسولین انسانی regular قابل مقایسه هستند . lispro و aspart تاثیرات بالینی خوبی داشته ، کمترین عبور از جفت را دارند و به هیچ وجه تراتوژن نیستند . تحقیقات مطمئن و کنترل شده ای روی gulisine (یک انسولین با زمان اثر کوتاه) یا انسولین های با اثر طولانی مدت انجام نگرفته است زمانیکه انسولین هایی طولانی تر مورد نیاز باشد NPH به عنوان یک انسولین با اثر متوسط بکار گرفته می شود .

گلی بنکلامید :

اگر چه گلی بنکلامید در درمان GDM مورد تائید FDA نیست اما شواهد و مدارکی وجود دارد که در صورتیکه روش MNT و ورزش در درمان کافی نباشد و نیاز به دارو باشد گلی بنکلامید مناسب خواهد بود . گلی بنکلامید تنها سولفونید اوره ای است که کمترین عبور از جفت را دارد و منجر به کاهش قند خون نوزاد نمی شود . اخیراً یک متاآنالیز بر مبنای سه بررسی بالینی  جهت مقایسه گلی بنکلامید و انسولین صورت گرفته که هیچ تفاوتی را بین این دو از نظر تاثیر روی ماده کنترل قند خون ، زایمان سزارین ، تاثیرات جنسیتی ، افت قند خون یا وزن نوزاد هنگام تولد نشان نداده است .

سایر درمانها :

موارد دارویی دیگر نیز در این زمینه تحت مطالعه اند از جمله متفورمین و آکاربوز . متفورمین از جفت عبور می کند و طبق آخرین نظر ADA در پنجمین کنفرانس بین المللی دیابت ملیتوس بارداری دلایل کافی برای تجویز متفورمین وجود ندارد . در همین زمان یک بررسی بالینی در خصوص مقایسه انسولین و متفورمین چاپ شده است . از 363 زن گروه متفورمین 3/46% آنها نیاز به انسولین تکمیلی پیدا کردند . 4/7% پیش از زایمان مصرف متفورمین را قطع کردند و 8/8% عوارض معده ای پیدا کردند که نیاز به تغییر دوز مصرف داشتند . از نظر عوراضی که برای جنین ایجاد می شود (مثل افت قند خون جنین ، مشکلات تنفسی ، نیاز به فتوتراپی دبیلیروبین بالا ، صدمه در حین تولد،  5-minute Apgar score، تولد پیش از موعد) آمار مقایسه ای دقیقی بین انسولین و متفورمین وجود ندارد . اما در اجزاء ریزتر یا بررسی موردی عوارض می توان گفت در گروه متفورمین افت قند خون کمتر یعنی 3/3% در مقابل 1/8% نسبت به گروه انسولین و تولد پیش از موعد بیشتر یعنی 1/12% در مقابل 6/7% دیده شده است .

چیزی که وجود دارد این است که میزان عوارض معده ای ، سلامت دارو و میزان عبور از جفت به طور دقیق محاسبه نشده است . با وجودیکه میزان جذب سیستمیک آن حداقل است . یک RCT اولیه تحقیق در این زمینه را امیدوار کننده نشان می دهد .

ملاحظات بعد از زایمان :

با توجه به این حقیقت که زمانی که تشخیص GDM داشته اند و فرزندان آنها تا پایان عمر تحت خطر ابتلا به دیابت هستند لزوم جلوگیری و توجه به کاهش این خطر مطرح می شود . اکثر زنان مبتلا به GDM در همه گروههای نژادی طی 10 سال اولیه بعد از زایمان شاهد رشد خطی افزایش نشانه های دیابت هستند .

برخی فاکتورها مقاومت در برابر انسولین را تائید می کند از جمله چاقی که خطر ایجاد دیابت نوع II بعد از GDM است، در حالیکه شاخص خودایمنی بر علیه سلولهای جزیره ای خطر بروز دیابت نوع I را زیاد کند . مادر باید 6 تا 12 هفته بعد از زایمان با استفاده از معیار غیربارداری OGTT (تست oral glucose tolerance) آزمایش شود و سپس هر 1 الی 2 سال دوباره مورد تست قرار گیرد . فرزندان مادران GDM نیز در معرض خطراتی چون چاقی ، گلوکز غیر نرمال خون و دیابت در بلوغ باشند و یا یکی از فاکتورهای زیر را دارا باشند باید در سن 10 سالگی یا سن بلوغ هر کدام که زودتر رخ دهد مورد آزمایش قرار گیرند . این معیارها عبارتند از :

-          سابقه فامیلی دیابت نوع I

-          سابقه نژادی (نژادهای بومی آمریکایی ، آفریقایی آمریکایی ، لاتین ، آسیایی آمریکایی ، جزایر اقیانوس آرام)

-          داشتن علامتهای مقاومت انسولینی

ارجح ترین تست برای بچه ها اندازه گیری گلوکز پلاسمای خون ناشتا هر 3 سال یکبار است . برنامه بین المللی آموزش در دیابت در سایت www.ndep.nih.gov فعالیتهایی که منجر به حداقل شدن خطر بروز دیابت در مادر و فرزند می شود را آورده است . این فعالیتها شامل شیردهی مادر ، رسیدن به وزن قبل از بارداری طی 6 الی 12 ماه و کاهش وزن چنانچه نیاز باشد ، تغذیه مناسب و فعالیتهای جسمانی می باشد . برای کودکان آنها نیز با حفظ وزن ایده آل می توان خطر ابتلا به دیابت را کم کرد . والدین با توجه به تغذیه کودکان یعنی استفاده از غذای مناسب و وادار کردن آنها به روزانه حداقل 1 ساعت فعالیت بدنی نقش مهمی در کمک به آنها ایفا خواهند کرد . البته این تغذیه صحیح و روش زندگی مناسب باید برای تمام افراد خانواده اجرا شود .

نقش داروسازان :

نقش اولیه داروسازان در این زمینه (در مورد بیماران GDM) آموزش بیماران است . آموزش زنان مبتلا به GDM شامل مشاوره تغذیه ای ، آموزش تکنیکهای استفاده از انسولین و استفاده از روش SBGM می باشد . بیماران باید در خصوص علائم افت قند خون (یعنی قند خون پلاسما زیر mg/dl70) آموزش ببینند . این علائم عبارتند از لرزش ، سرگیجه ، تعریق ، گرسنگی ، سردرد ، رنگ پریدگی ، تغییرناگهانی رفتار ، حرکات تشنجی ، حملات ناگهانی ، مشکل در تمرکز ، گیجی ، احساس خارش و سوزش اطراف دهان هنگام مصرف انسولین یا سولفونیل اوره ها . بیماران باید در مورد عکس العمل در زمانهای بروز علائم افت قند خون آموزش ببینند .

استفاده از گلوکز خالص بهترین روش درمانی در این موارد است . در واقع خوردن گلوکز یا غذاهای شامل کربوهیدراتها مناسب خواهد بود . آموزش شیوه مناسب زندگی برای بهترین برخورد با GDM و کاهش عوارض دیابت پس از زایمان برای مادر و کودک هر دو بسیار سودمند خواهد بود .

نتیجه :

GDM شرایطی است که باید سریعاً درمان شود و چنانچه کنترل نشود می تواند عوارض زیان آوری برای مادر و فرزند ایجاد کند . خوشبختانه در صورت کنترل GDM مادر دوران بارداری را با سلامت نسبی طی می کند . همچنین عوارض دراز مدت دیابت بعد از زایمان برای مادر و کودک نیز کاهش می یابد .

در حال حاضر تحقیقات روی سلامت و میزان اثر داروهای خوراکی مثل گلی بن کلامید و متفورمین در حال پیگیری است . داروهای خوراکی برای بیمار GDM از جذابیت بالاتری برخوردار است که احتمالاً منجر به پذیرش بهتر دارو از طرف بیمار می شود . شکل یک دیاگرام آن را نشان می دهد .

  ماخذ: Gestational Diabetes Mellitus US Pharm. 2009;34(9):43-48.